Рак щитовидной железы не является частой локализацией злокачественных опухолей. Им болеют не только люди преимущественно пожилого возраста, что характерно для других, основных локализаций, но и в молодом, юношеском и даже детском возрасте.

Заболеваемость раком щитовидной железы за последние 20 лет увеличилась более чем в два раза. Под влиянием экологических факторов следует ожидать и в дальнейшем не только роста числа больных, но и смертности от этого заболевания. Несмотря на наружную локализацию, опухоли выявляются в большинстве случаев в 3-4 стадии.

Основные трудности в своевременной диагностике обусловлены тем, что рак может длительное время существовать под видом или на фоне других заболеваний щитовидной железы. Особенно сложной является диагностика раннего рака, в связи с отсутствием специфичных для него симптомов, частым сочетанием с другими видами патологий щитовидной железы.

К высоко дифференцированному раку относятся два гистологических типа: папиллярный и фолликулярный.

Папиллярная карцинома составляет примерно 70% от всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Она может развиваться в любом возрасте, но чаще - на третьей и четвертой декаде жизни. Опухоль чаще всего прорастает капсулу щитовидной железы. Заболевание распространяется с током лимфы в пределах железы и в регионарные лимфоузлы. Способность к лимфогенному метастазированию не зависит от размеров первичной опухоли. К моменту хирургического вмешательства метастазы в шейные лимфоузлы выявляются примерно у 90% детей и менее чем у 35% взрослых. Причем отдаленные метастазы у детей также встречаются чаще.

Фолликулярный рак составляет примерно 15% от опухолей щитовидной железы и встречается в более старшей возрастной группе. Частота возрастает в эндемичных по зобу районах. Типичная картина опухоли: солитарная, не прорастающая капсулу железы, твердая, больших размеров. Злокачественность опухоли определяется прорастанием капсулы и проникновением в сосуды. Распространение по сосудам может привести к отдаленным метастазам в легкие и в кости. В то же время лимфогенные метастазы наблюдаются редко.

Медленный рост дифференцированных опухолей, своевременная диагностика сказываются на результатах лечения. Пятилетняя выживаемость составляет 90-96%. Десять лет живут 75-85% пациентов.

Умеренно дифференцированным (солидным) считается медуллярный рак. Он характеризуется относительно медленным ростом. Регионарные метастазы встречаются в 40-55% случаев. После радикального лечения пятилетняя выживаемость до 85%, десятилетняя - 80%.

Недифференцированный (анапластический) рак развивается из фолликулярного эпителия щитовидной железы, является наиболее агрессивным, часто возникает на фоне длительно существующей аденомы, характеризуется бурным ростом, ранним обширным метастазированием. Средняя продолжительность жизни больных с момента установления диагноза около 6 месяцев.

Плоскоклеточный рак - редкий вид опухоли щитовидной железы, который необходимо отличить от плоскоклеточной метаплазии, встречающейся в папиллярных опухолях. По течению напоминает анапластический рак. Злокачественная лимфома - редкая форма, встречается в старшей возрастной группе (у женщин чаще, чем у мужчин) и представляет собой быстро растущий зоб. Часто развивается на фоне тиреоидита Хашимота с длительным анамнезом. Иногда злокачественная лимфома является проявлением генерализованной лимфомы.

Несмотря на то, что опухоли щитовидной железы относятся к наружной локализации, диагностику их нельзя признать своевременной. Одной из причин несвоевременной диагностики рака щитовидной железы является традиционно благодушное отношение к зобу самих больных и определенной части врачей. Практикуется длительное наблюдение, консервативное лечение без предварительного специального обследования. Кроме того, еще нет устоявшихся взглядов на тактику при узловом зобе - нужно ли его рассматривать как предрак, в связи с чем упускается время для специального обследования.

Чаще всего больные с узловыми заболеваниями щитовидной железы не предъявляют жалоб. Нередко больные сами или окружающие отмечают утолщение и деформацию шеи. Иногда пациент замечает, что более узким стал воротник рубашки, появились чувство "комка в горле", некоторое затруднение при проглатывании пищи. Клинические проявления зависят от морфологической структуры опухоли. Папиллярный рак чаще поражает молодых людей (до 40 лет) и протекает у них более благоприятно.

Фолликулярный рак чаще встречается у пожилых. Он характеризуется медленным ростом и отличается от папиллярного более злокачественным течением; продолжительность жизни больных при этом типе опухоли меньше. Нередко фолликулярный рак прорастает мышцы шеи, трахею и рано метастазирует гематогенно (через кровь), чаще всего - в легкие и кости.

Анапластический рак встречается в основном у пожилых. Он характеризуется быстрым ростом опухоли, ее болезненностью, ранним метастазированием и гибелью больных в течение года после установления диагноза из-за местного инвазивного роста с вовлечением трахеи, пищевода, сосудов шеи.

При медуллярном раке могут развиться гипокальциемия, "приливы", сопровождающиеся покраснением лица, поносом. Медуллярный рак нередко сочетается с нейрофиброматозом, аденомой околощитовидных желез. В ряде случаев при раке щитовидной железы наблюдается тиреотоксикоз. Ощущается давление и болезненность в области опухоли. При прорастании опухолью капсулы щитовидной железы и инфильтрации окружающих тканей, подвижность пораженной части железы уменьшается, она становится плотной, бугристой.

Может меняться звучность голоса из-за сдавления возвратного нерва, может появиться охриплость. При поражении метастазами легких возникает одышка, иногда кашель, обтурация (закупорка) метастазами бронхов приводит к воспалительным явлениям в легочной ткани, что проявляется повышением температуры, нарастанием общей слабости, кашлем с гнойной мокротой. При метастазировании в кости чаще поражается череп, затем позвоночник, грудина, ребра, длинные кости конечностей, лопатки и кости таза.

Изменения в анализах крови при раке щитовидной железы чаще всего неспецифичны, иногда наблюдается лейкоцитоз. СОЭ обычно нормальная или несколько повышена. Достоверно можно выявить рак щитовидной железы по анализу на тиреоглобулин - маркёр опухолевого роста.

При подозрении на рак щитовидной железы также могут проводиться такие исследования, как:

А) УЗИ позволяет подтвердить или отвергнуть наличие у пациента узлового или диффузного зоба, выявленного при пальпации, а так же выявить косвенные признаки заболеваний, которые могут оказаться полезными в проведении дифференциального диагноза и определении дальнейшего исследования.

Б) Тонкоигольная биопсия позволяет до операции дать оценку структурных изменений в ткани железы. Возможны подтверждение или опровержение диагноза рака, выявление морфологических изменений в ткани узла. Все новообразования щитовидной железы, которые можно пропунктировать, в том числе и под контролем УЗИ (направленная биопсия),  должны быть подвергнуты этой процедуре.

Лечение Рака щитовидной железы

При узловом зобе онкологические показания к операции основаны на результатах УЗИ и клиническом подозрении на рак, положительной тонкоигольной пункционной биопсии, а также они диктуются благоприятными условиями для возникновения рака (высокий уровень генетической предрасположенности к опухолям, значительный дефицит в системе клеточного иммунитета, гормональные расстройства, наличие опухолей других органов).

Хирургические показания также обусловлены имеющимся или угрожающим в будущем смещением и нарушением проходимости органов шеи и средостения. Минимальным оперативным вмешательством по поводу солитарного узла (аденомы) щитовидной железы является гемитиреоидэктомия (удаление пораженной доли с перешейком). Такой объем операции продиктован тем обстоятельством, что до операции не всегда удается исключить раковую природу узла. Для дифференцированного рака эта операция считается радикальной.

Для лечения злокачественных новообразований щитовидной железы используют следующие методы:

• хирургический, лучевой,
• комбинированный (операция с предоперационной, а чаще - послеоперационной лучевой терапией),
• комплексный (лучевая терапия-операция-гормонотерапия).

При выборе лечения учитываются морфологическая форма и дифференцировка опухоли, стадия процесса.

При поражении одной доли ЩЖ папиллярным раком производят гемитиреоидэктомию с перешейком, субтотальную тиреоидэктомию или тотальную тиреоидэктомию.

При фолликулярном раке проводят субтотальную резекцию ЩЖ, а при медуллярном и анапластическом раке - тиреоидэктомию.

При мультицентричной первичной опухоли, захватывающей обе доли,показана тиреоидэктомия. Лимфодиссекция шейных лимфоузлов показана при наличии в них метастазов. При метастатическом "скрытом" раке показанышейная лимфодиссекция и удаление гомолатеральной доли щитовидной железы.

Показания к послеоперационной лучевой терапии:

1. Инвазия опухолью капсулы щитовидной железы.
2. Наличие метастазов в регионарных лимфоузлах.
3. Низкодифференцированный рак щитовидной железы.
4. После нерадикально выполненной операции в случае отказа больного от расширения объема вмешательства.

Особенность хирургии щитовидной железы заключается в ее высокой потенциальной опасности в нанесении дополнительного вреда здоровью пациента. Известно более 20 операционных и послеоперационных осложнений в тиреохирургии, связанных с хирургическим методом лечения как таковым. Соблюдая дух и букву закона, хирург должен информировать пациента до операции о всех возможных ее осложнениях. Для лиц ряда профессий нарушение голосообразующей функции гортани приводит к утрате трудоспособности с вероятностью причиненного дополнительного вреда здоровью.

Однако нужно знать, что во многих случаях нарушение голосообразования может прямого отношения к операции не иметь и являться следствием иных причин (фонастении, пареза голосовых связок, вызванного разрастанием опухоли и т.п.)

Информировать пациента о возможных осложнениях могут различные специалисты: эндокринолог или терапевт, направляющие на операцию;анестезиолог, обосновывающий эндотрахеальный наркоз как вид анестезиологического пособия; терапевт, дающий заключение о состоянии сердечно-сосудистой системы, ЛОР-специалист, осматривающий гортань и голосовую щель, а также специалист по лучевой диагностике поражения щитовидной железы и изменения ее топики.

Перед операцией всем пациентам, чья профессиональная деятельность связана с голосообразующей функцией гортани, следует пройти фониатрическую и ЛОР-экспертизу и иметь заключение врача о состоянии речевой функции. В послеоперационном периоде больным назначают тироксин. Он применяется с заместительной целью и для подавления продукции тиреотропного гормона для предотвращения рецидива болезни.

В дальнейшем больные находятся под наблюдением онколога и эндокринолога. В случае выявления прогрессирования заболевания или опухолей других локализаций, индуцированных повышенной выработкой тиреотропного гормона, больные нуждаются в полноценном специальном обследовании и выработке плана лечения.

---